부당이득금 환수 처분

요양기관이 부당하게 요양급여비용을 받은 경우 대부분은,

• 부당이득금 자체의 환수는 수긍하지만 부당금액에 따라 산정되는 업무정지기간 및 이에 갈음하는 과징금 부과 처분에 대하여는 불복하여 행정소송을 제기합니다.
• 또한 국민건강보험공단이 징수하는 부당이득금 환수처분(국민건강보험법 제52조) 자체에 대하여도 불복하여 행정소송으로 다투는 경우도 많습니다.
• 이러한 부당이득의 징수처분은 ‘부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분’이 아니라, 관련 법령에 의하여 ‘요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우 이를 원상회복하는 처분’이어서 그 요건이나 행사방법 등을 민사상 부당이득반환청구와 동일하게 볼 수 없으므로, 원고에게 실제로 이득이 발생했는지 여부는 고려할 사항이 아닙니다. 즉 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙입니다.
• 의료인이 아닌 자가 의료인을 고용하여 의료인 명의로 의료기관을 개설하여 실질적으로 요양급여비용이 의료인이 아닌 자에게 귀속되었다 하더라도, 건강공단에 대한 관계에서 요양급여비용을 청구하여 지급받은 자는 개설명의인인 의료인이므로, 그 반환의 성격을 띤 부당이득징수의 상대방인 요양기관 역시 ‘그 개설명의인인 의료인’이라고 볼 수 밖에 없습니다.
• 이러한 경우, 원고가 행한 진료행위 자체는 의료기관 개설자격이 있는 원고 명의로 개설된 의료기관 내에서 의료인인 원고에 의하여 정상적으로 행하여졌으므로, 그로 인한 진료비 청구는 환수대상이 아니라고 주장하는 경우도 있지만, 원고가 의료법상 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 그가 개설한 의료기관에서 의료행위를 실시한 경우에는, 그 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없기 때문에 요양급여비용을 청구할 수 없는데도 원고가 해당 환자들을 진찰한 다음 피고에게 요양급여비용 등을 청구하여 지급받은 행위는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우’에 해당한다는 판례가 있습니다.
• 의료기관 행정소송에서 압도적 다수를 차지하고 있는 예는,
  의료 요양기관이 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받아, 이를 원인으로 요양기관의 업무를 정지하거나 과징금 부과, 요양급여 등 환수하는 처분 등에 대한 취소소송입니다.
  

★ ‘사위 기타 부당한 방법’

• 요양기관의 임의 비급여가 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하는지 여부에 관하여는 계속 문제되었으나, 최근에는 심평원에서 과다본인부담 진료비를 환자들에게 환불하라는 처분까지 하기도 합니다.
• 병원들은 난치병 환자에 대하여, 정당한 진료이자 불가피한 진료이고 비용을 청구하여도 행위수가에 포함되어 별도로 산정하지 않는다거나 치료방법 등이 허가사항을 위반한 것이라는 등의 이유로 비용을 상환 받지 못하기 때문에 어쩔수 없이 환자측의 동의하에 정당하게 부담시킨 것인데도 거액의 진료비를 계속 환불하도록 하는 것은 위법하다고 주장합니다.
  (여기서는 비급여 항목에 대한 진료비 부담약정이 무효인지 여부, 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 징수된 비용을 가입자 등에게 반환하도록 하는 것이 부당한지의 여부가 문제됨)
• 요양기관을 운영하는 의료인이 환자에 대한 시술 이후 심평원에 요양급여비용을 청구하였는데,
  심사평가원에서 수술의 필요성 등이 인정되지 아니한다는 이유로 요양급여비용을 감액조정한 처분에 대한 다툼도 많이 진행됩니다.
  (여기서는 건강보험에서의 요양급여의 범위, 입증책임 분배, 심사평가원의 심사기준의 성격과 효력이 문제됩니다.)